关于转发《怀化市公立医院实施按病种收付费工作的通知》的通知
关于转发《怀化市公立医院实施按病种收付费工作的通知》的通知
麻发改价〔2018〕9号
县人民医院、中医院、妇保院：
现将《关于怀化市公立医院实施按病种收付费工作的通知》，怀发改价服〔2018〕5号转发给你们，请你们遵照执行。
麻阳苗族自治县发展和改革局
麻阳苗族自治县卫生和计划生育局
麻阳苗族自治县人力资源和社会保障局
2018年6月19日
怀化市发展和改革委员会
怀化市卫生和计划生育委员会
怀化市人力资源和社会保障局
怀发改价服[2018]5号
关于怀化市公立医院实施按病种收付费工作的通知
各县市区发改局、卫计局、人社局，市属（省属）、县级二级及以上公立医院：
根据省发改委、省卫计委、省人社厅《关于推进我省按病种收费工作的实施意见》（湘发改价服[2017]710号）、《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服[2017]1168号）和省政府办公厅《关于印发〈湖南省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务〉的通知》（湘政办函[2017]65号）精神,以及省发改委《关于印发〈湖南省定价目录〉的通知》（湘发改价调[2017]1237号）的规定，为推进我市医疗服务定价机制和医保支付制度改革，引导医疗机构规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，减轻患者负担。参考省内其他市州按病种收、付费标准，统筹考虑我市医保基金支付能力和患者负担水平，报市人民政府同意，现将我市二级及以上公立医院106个按病种收、付费标准印发给你们（具体见附表），并就相关事宜通知如下：
一、按病种收费标准
1、按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。其中“终末期肾病”为患者确诊后进入肾替代治疗（血液透析、腹膜透析）过程中门诊治疗所发生的诊断、治疗、检验、检查、药品、医用耗材等各项费用，不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。医院按此标准收费，医保和患者按规定比例付费。
2、按病种收费实行定额包干制，多不退少不补。除按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择其床位费超出规定的双人间病房标准的部分可另单独进行收费，不计入按病种收费标准外，医院不得在病种收费标准外另行收费，不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费。
3、按病种收费实行差别化收费标准，按医院的医疗服务价格类别分为一类价格和二类价格，其中一类价格和二类价格拉开20%-25%的差价（详见附表1）。
4、实行按病种收费的，不再按项目收费，医院可不再向患者出具“每日费用清单”。按病种结算的医疗费用，医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。
二、实施范围
全市二级及以上公立医院纳入按病种收、付费改革范围。凡主诊断、主操作符合实行按病种收、付费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收、付费范围。
三、医保支付标准
1、参保人员在怀化市二级及以上公立医院发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担（详见附表2）。
2、按病种收费管理规定可另行收费的耗材费用，纳入医保支付范围，按医保有关政策规定结算（详见附表3）。
3、对患者自愿选择其床位费超出规定的双人间病房标准的部分，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。
4、列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内)，全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种，在106个病种范围内的，按照本文件规定收、付费标准执行，自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围；不在106个病种范围内的，继续按照原有保障政策执行。
四、建立进入和退出机制
1、凡接诊符合临床路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，一律纳入按病种收费管理，并实施省卫计委公布的临床路径管理，医院不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。“终末期肾病”实施肾替代（血液透析、腹膜透析）治疗按国家卫计委制订的相关规范与临床路径执行。
2、患者在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式，或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可退出按病种收付费，仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者，并报医保经办机构核查。
3、严格控制按病种临床路径管理的负变异率（负变异率为主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种，而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数，与主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种的病例总数的比值），医院应严格控制负变异率总体上不超过20%。
五、按病种收付费工作管理
1、各公立医院要加强组织领导。一是科学制订方案，规范工作管理，强化组织实施。抓紧建立健全实施按病种收付费的进入和退出机制，做好向患者及家属按病种收、付费政策的宣传引导和解释工作，同时告知按病种收、付费标准，确保按病种收、付费工作的顺利实施。二是确保医疗质量、合理诊疗。不得因实行按病种收、付费推诿患者；不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症等为由，对符合按病种结算政策的患者拒不执行按病种收费政策；不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用，增加患者负担；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。三是要切实抓好控费工作。对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担，不得向患者收取；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的业务收入留用。四是严格按照市卫计委的要求，加强医院病案管理信息化、标准化建设，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，加强对医务人员住院病案首页填写规范化培训，并指定专人负责相关病例信息及时、规范地上传至市卫计委指定的按病种付费管理信息系统。五是要将按病种收、付费实施情况纳入年度目标责任考核，调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行按病种收付费的积极性。
2、医保经办机构要将按病种收、付费实施情况纳入协议医疗机构协议管理，对认真执行按病种收、付费管理政策并且负变异率控制在规定范围内的，及时足额拨付医保补偿资金;对不切实落实按病种收、付费政策，负变异率控制不达标的扣除相应医保补偿资金。同时建立相关考核指标，考核结果与年度履约保证金的返还相挂钩。对拒不执行按病种收、付费政策或严重违反有关规定的医院，暂停或取消其协议医疗机构资格。
3、发改部门要加大对按病种收费标准执行情况的监督检查，依法查处价格违法行为。卫计部门要加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查，将按病种收、付费纳入公立医院绩效考核体系，严密监控医疗服务质量，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。人社部门要定期向社会公开按病种收、付费公立医院诊治相关病种费用水平、个人负担及考核监管等情况，引导患者合理就医。
本通知自2018年4月1日起执行，试行一年。执行中遇到的新情况和新问题，请及时向市发改委、市卫计委、市人社局反馈，我们将根据实际情况，适时对按病种收、付费相关政策进行调整、补充和完善。此前市发改委、市卫计委、市人社局联合下发的怀发改价服[2017]32号和县发改局、卫计局、人社局根据怀发改价服[2017]32号联合下发的有关按病种收费的文件同时废止。
附表：
3、怀化市公立医院106个病种可另行收费耗材医保支付标准表.xlsx
怀化市发展和改革委员会
怀化市卫生和计划生育委员会
怀化市人力资源和社会保障局
2018年3月27日